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[null,"“Ingresa al Portal para clientes de Assurant y realiza las consultas de tu programa de una manera simple,ágil y rápida.”\nhttps://ar.assurantcustomerportal.com/"]
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[null,"FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN"]
[null,"DATOS DEL ASEGURADO"]
[null,"Una vez efectuado el depósito en la cuenta informada, declaro no tener nada más que reclamar a Assurant Argentina Cia. de Seguros S.A. por el referido pago."]
[null,"Nombre y apellido"]
[null,"Número de Certificado individual"]
[null,"Fecha de nacimiento"]
[null,"DNI"]
[null,"CUIT/CUIL del titular"]
[null,"Ocupación"]
[null,"Nacionalidad"]
[null,"Domicilio"]
[null,"Teléfono de contacto"]
[null,"Dirección de e-mail"]
[null,"Estado civil"]
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[null,"Nota Importante"]
[null,"En caso de no poseer cuenta en alguna entidad bancaria, complete debajo informándonos los datos bancarios de la persona autorizada por Ud. a percibir la indemnización que pudiera corresponder por el presente siniestro."]
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[null,"AUTORIZACION DE COBRO / DATOS BANCARIOS"]
[null,"Autorizo a Assurant Argentina Cía. De Seguros S.A. a depositar la indemnización que correspondiera en la cuenta corriente o caja de ahorro de:"]
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[null,"Nombre y apellido (Titular cuenta bancaria)"]
[null,"DNI/LE/LC"]
[null,"CUIT/CUIL"]
[null,"Banco"]
[null,"Sucursal"]
[null,"Número de Cuenta"]
[null,"CBU (22 dígitos)"]
[null,"Tipo de Cuenta \n(Detallar Caja de Ahorros / Cuenta Corriente) "]
[]
[null,"Nota importante: \nEstimado asegurado, una vez completado el presente formulario, tenga a bien clickear en Habilitar contenido y luego en Enviar formulario\nEn el asunto del mismo deberá consignar: Indemnización, nombre del titular del certificado y n° de certificado."]