Formulario

Formulario de Indemnización Para el Asegurado

Datos Del Asegurado

Una vez efectuado el depósito en la cuenta informada, declaro no tener nada más que reclamar a Assurant Argentina Cia. De Seguros S.A. por el referido pago.

Campo requerido Fecha de presentación del formulario field must be less than 255 characters Invalid format
Campo requerido Nombre y apellido del titular de la póliza field must be less than 255 characters Invalid format
Campo requerido Número de certificado y/o póliza field must be less than 40 characters Invalid format
Campo requerido DNI del titular de la póliza field must be less than 255 characters Invalid format
Campo requerido Dirección de e-mail field must be less than 255 characters Invalid format
Campo requerido Siniestro field must be less than 15 characters Invalid format

Nota Importante

En caso de no poser cuenta en alguna entidad bancaria, completá debajo informándonos los datos bancarios de una persona autorizada por vos, para recibir la indemnización que pudiera corresponder por el siniestro.

 

Autorización de Cobro / Datos Bancarios

Autorizo a Assurant Argentina Cia de Seguros S.A. a depositar la indemnización que correspondiera en la cuenta corriente o caja de ahorro de:

 

Nombre y apellido (titular de la cuenta bancaria) Campo requerido Nombre y apellido (titular de la cuenta bancaria) field must be less than 255 characters Invalid format
DNI (titular de cuenta bancaria) Campo requerido DNI (titular de cuenta bancaria) field must be less than 255 characters Invalid format
CUIL/CUIT (11 dígitos) Campo requerido CUIL/CUIT (11 dígitos) field must be less than 11 characters Invalid format
CBU (22 dígitos) Campo requerido CBU (22 dígitos) field must be less than 22 characters Invalid format
BANCO Campo requerido
Tipo de Cuenta
Tipo de Cuenta Campo requerido

Nota Importante:

Una vez completado el presente formulario hacé click en "Enviar".

Cualquier duda o consulta comunicate con nosotros al siguiente WhatsApp +54 9 11 2040-1228.